Date：2024/4/25
*Urgent Search :
YES
NO
Patient Information
* Patient's First Name：
* Last Name：
* Social Security No. / ID：
* DOB：
(DD)
(MM)
(YYYY)
Address：
* Country：
Telephone：
Fax：
* Diagnosis：
* Date of Diagnosis：
(MM)
(YYYY)
Describe Patient's Condition：
* Race：
White
Black or African American
Asian
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
American Indian or Alaska Native
Unknown
Patient Declined
Other, please specify
* Gender：
Male
Female
* Weight：
kg
* ABO/Rh：
/
Patient's HLA Typing
*A
/
‧
*B
/
‧
*DR/DRB1
/
*
C
/
*
DQ/DQB
/
Test Method：
Serological
DNA values (
SSP
SSOP
SBT
Other
)
* Whether the test foundation has been accredited by ASHI？
YES
NO
* Whether the specimen need for HLA Recheck？
YES
NO
Family Member's HLA Typing
Relation：
SELECT
FATHER
MOTHER
BROTHER
SISTER
*A
/
‧
*B
/
‧
*DR/DRB1
/
‧
C
/
‧
DQ/DQB
/
Relation：
SELECT
FATHER
MOTHER
BROTHER
SISTER
*A
/
‧
*B
/
‧
*DR/DRB1
/
‧
C
/
‧
DQ/DQB
/
Relation：
SELECT
FATHER
MOTHER
BROTHER
SISTER
*A
/
‧
*B
/
‧
*DR/DRB1
/
‧
C
/
‧
DQ/DQB
/
Relation：
SELECT
FATHER
MOTHER
BROTHER
SISTER
*A
/
‧
*B
/
‧
*DR/DRB1
/
‧
C
/
‧
DQ/DQB
/
Relation：
SELECT
FATHER
MOTHER
BROTHER
SISTER
*A
/
‧
*B
/
‧
*DR/DRB1
/
‧
C
/
‧
DQ/DQB
/
Physician Information
* Transplant Center：
* Attending Physician：
Telephone：
Fax：
E-mail：
* Transplant Coordinator：
* Telephone：
* Fax：
* E-mail：